Risikostrukturausgleich reformieren / Bürokratie abbauen / Ärzte gerecht vergüten

(Essen) - Im vergangenen Jahr wurden rund 14,9 Milliarden Euro zwischen den gesetzlichen Krankenkassen über den Risikostrukturausgleich (RSA) umverteilt. Dies ist mehr als doppelt so viel wie im Länderfinanzausgleich der Bundesrepublik Deutschland.

Der vor zwölf Jahren eingeführte RSA ist heute - nach über 20 Änderungen und Erweiterungen - ein intransparenter und bürokratisch überfrachteter Apparat. Die meisten Akteure im Gesundheitswesen sind sich einig: Der RSA muss reformiert werden. Die Frage ist jedoch wie.

Wir brauchen einen Finanzausgleich, der einfach, transparent und gerecht ist. Er muss klarer als bisher an die Anforderungen einer Gesellschaft angepasst werden, die sich in einem dramatischen demografischen Wandel befindet. Der Ausgleich muss so umgebaut werden, dass die Finanzströme zwischen den Krankenkassen mit ihren 70 Millionen Versicherten zielgenau und unbürokratisch geleitet werden.

Der Versicherten-Solidarausgleich (VSA) – Vorschlag der BKK zur Reform des RSA
Die medizinische Versorgung einer 80-jährigen Rentnerin ist im Durchschnitt finanziell aufwändiger als die für einen 40-jährigen Mann. Gleichzeitig zahlt dieser Mann in der Regel höhere Kassenbeiträge. Mit dem Alter und dem Geschlecht haben wir die entscheidenden Faktoren dafür, wie viel ein Versicherter seine Krankenkasse im Durchschnitt kostet (Ausgaben). Mit diesen demografischen Eckdaten lassen sich die durchschnittlichen Krankheitskosten differenziert abbilden und berechnen. Dabei sind diese Einstufungen ohne großen Aufwand überprüfbar. Einer Manipulation wird so effektiv vorgebeugt. Deshalb schlägt die BKK vor, den Risikostrukturausgleich konsequent auf diese demografischen Faktoren als Ausgleichskriterien zwischen den Krankenkassen zu konzentrieren. Der vorgeschlagene Finanzausgleich ist einfach und effizient. Er bringt die Gelder dort hin, wo sie gebraucht werden: z.B. zu jenen Kassen, die besonders viele Rentner haben oder junge Frauen, die durch Schwangerschaft und Geburt viele Leistungen in Anspruch nehmen. Weil damit konsequent der Versicherte ins Zentrum der Solidarität rückt, heißt das Modell der BKK Versicherten-Solidarausgleich. Konkret funktioniert das so: Kassen mit vielen jungen und (im Durchschnitt) gesunden Mitgliedern zahlen in den RSA ein, Kassen mit vielen älteren und (im Durchschnitt) eher kranken Mitgliedern bekommen Geld aus diesem Ausgleichsfonds. Das entspricht dem Grundprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Außerdem belohnt der Versicherten- Solidarausgleich jene Krankenkassen, die auf Prävention setzen. Denn ob die Versicherten einer Krankenkasse über- oder unterdurchschnittlich krank sind, kann diese beispielsweise durch Präventionsmaßnahmen, Schulungen und Bonusprogramme beeinflussen. Die Kasse hat so einen Anreiz, tatsächlich in die Gesundheit ihrer Versicherten zu investieren.

Die patientenorientierte Vergütung mit Demografiefaktor – Vorschlag der BKK zur Reform der ambulanten ärztlichen Vergütung
Durch das Altern der Gesellschaft steigt ihr medizinischer Versorgungsbedarf. Dies wird bei der ärztlichen Gesamtvergütung bisher nicht berücksichtigt. Insgesamt orientiert sie sich an der Entwicklung der Grundlohnsumme und nicht an dem Versorgungsaufwand. Dies sollte sich ändern. Ältere Versicherte (aber auch Babys) haben einen besonders hohen Versorgungsbedarf. Wenn also die Bevölkerung insgesamt älter wird, muss auch mehr Geld für die ambulante medizinische Versorgung zur Verfügung stehen. Würde man die demografischen Eckdaten (Alter und Geschlecht) als Basis für die Gesamtvergütung der niedergelassenen Ärzte nehmen, könnte eine leistungsgerechtere Vergütung eingeführt werden. Heute erhalten die KV‘en im Allgemeinen von den Kassen für jedes Mitglied je nach Kassenzugehörigkeit eine Pauschale (jedoch nicht für die beitragsfrei mitversicherten Ehegatten und Kinder). Diese kassenspezifische und nur mitgliederorientierte Kopfpauschale ist überholt, denn sie hat kaum noch etwas mit dem tatsächlichen Versorgungsbedarf zu tun. Der BKK Vorschlag dagegen sieht vor, dass sich die Zahlungen der jeweiligen Kasse an die KV‘en an dem durchschnittlichen Versorgungsaufwand orientiert, den ihre Versicherten (differenziert nach Alter und Geschlecht) verursachen. Wenn nach diesem Modell eine Kasse viele ältere Menschen mit einem hohen Versorgungsbedarf versichert, sorgt die patientenorientierte Vergütung dafür, dass auch mehr Geld für ihre Versorgung zur Verfügung steht. Mit dem Durchschnittsalter der Patienten steigt automatisch die Höhe der für jeden Versicherten zu entrichtenden Pauschale. Aber auch für die Versorgung von Kleinkindern, die gerade in ihrem ersten Lebensjahr im Durchschnitt hohe Kosten verursachen, ist dann mehr Geld da. Mit dem BKK Vorschlag geht das Morbiditätsrisiko von den Ärzten auf die Kassen über: Den steigenden Versorgungsbedarf zu finanzieren ist Aufgabe der Krankenkassen und nicht der Ärzte.

Offen für Reformen – ohne hemmende Bürokratie
Mit dem Versicherten-Solidarausgleich und der patientenorientierten Vergütung bietet die BKK zwei Bausteine für eine Krankenversicherung der Zukunft an, die auf den bewährten Eckpfeilern Solidarität und Effizienz aufbauen. Das BKK Konzept ist so flexibel, dass Änderungen in den Finanzgrundlagen der GKV durch die Gesundheitsreform problemlos integriert werden können. Dies gilt gleichermaßen für eine Prämien(teil) Lösung wie für eine Beteiligung der privaten Krankenversicherung am Solidarausgleich. Würden die Leistungen für Kinder künftig über Steuern finanziert oder alle Beiträge zunächst in einen Pool fließen, ließen sich auch diese Maßnahmen berücksichtigen. Denn das einfache und solide Fundament des Versicherten-Solidarausgleichs ermöglicht eine Weiterentwicklung ohne bürokratische Barrieren.

Quelle und Kontaktadresse:
BKK Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Körperschaft des öffentlichen Rechts Florian Lanz, Presseabteilung Kronprinzenstr. 6, 45128 Essen Telefon: (0201) 179-01, Telefax: (0201) 179-1000