Reformbedarf für den Risikostrukturausgleich unübersehbar / Bürokratieabbau ist notwendig

(Berlin) - Der vor elf Jahren eingeführte Risikostrukturausgleich (RSA) ist heute - nach über 20 Änderungen und Erweiterungen - ein intransparenter und bürokratisch überfrachteter Apparat. Die meisten Akteure im Gesundheitswesen sind sich einig: Der RSA muss reformiert werden. Die Frage ist jedoch wie. In dem aktuellen Entwurf für die Gesundheitsreform ist diese Frage noch offen.

Wir brauchen einen Finanzausgleich, der einfach, transparent und gerecht ist. Er muss klarer als bisher an die Anforderungen einer Gesellschaft angepasst werden, die sich in einem dramatischen demografischen Wandel befindet. Der Ausgleich muss so umgebaut werden, dass die Finanzströme zwischen den Krankenkassen mit ihren 70 Millionen Versicherten zielgenau und unbürokratisch geleitet werden.

Dass bereits der heutige RSA risikoadjustiert ist, ist keine Frage. Denn sonst bekäme z. B. die AOK nicht jeden Monat über den RSA eine Milliarde Euro von den in der Regel kleineren Krankenkassen, obwohl sie mit Abstand Marktführer ist. Eigentlich werden Marktführer nicht von kleineren Wettbewerbern unterstützt. Allein im vergangenen Jahr erhielt die AOK auf diesem Wege 12,7 Mrd. Euro. Die Angestellten-Ersatzkassen zahlten 4,1 Mrd. Euro in den RSA, bei den Betriebskrankenkassen waren es sogar 8,9 Mrd. Euro. Insgesamt wurden im vergangenen Jahr durch den RSA 14,9 Milliarden Euro zwischen den gesetzlichen Krankenkassen umverteilt.

Morbiditätsausgleich als Kernaufgabe des RSA

Der heutige RSA orientiert sich an der unterschiedlichen Morbidität der Versicherten der verschiedenen Krankenkassen. Da Morbidität nicht direkt (und schon gar nicht für 70 Millionen Versicherte) messbar ist, sind seit nunmehr elf Jahren vor allem die Kriterien Alter, Geschlecht und der Bezug einer Erwerbsminderungsrente Grundlagen der Berechnungen. Ergänzt wurde dies im Laufe der Jahre z. B. durch die Verknüpfung mit den so genannten Chronikerprogrammen (DMP).

Arzneimittelverordnungen und Krankenhausdiagnosen als Mittel für einen gerechteren Ausgleich?

Für die politisch diskutierte Weiterentwicklung des RSA stellt sich die Frage, mit Hilfe welcher ggf. neu zu entwickelnder Indikatoren künftig die Morbidität der Versicherten erfasst werden soll, um daraus die Höhe der Zahlungen in den RSA bzw. aus dem RSA zu berechnen. Welche Indikatoren sollen am Ende den Ausschlag dafür geben, wie viel Geld tatsächlich von Kasse A zu Kasse B fließt?

Die Kriterien Alter und Geschlecht als Grundlage für die Berechnung der Zahlungen in den bzw. aus dem Risikostrukturausgleich haben sich seit über einem Jahrzehnt bewährt. Jetzt wurde vorgeschlagen, die Verordnung von Arzneimitteln (ergänzt um die Krankenhausdiagnosen) neben dem Alter und dem Geschlecht neu in den Mittelpunkt des RSA zu stellen. Dies würde jedoch erhebliche Probleme mit sich bringen.

Würde dieser Vorschlag Wirklichkeit, dann hätten die Krankenkassen ein eigenes finanzielles Interesse daran, dass unter bestimmten Voraussetzungen teurere Arzneimittel verordnet werden als medizinisch notwendig. Ziel wäre es dabei, dass solche Medikamente verordnet werden, die der einzelnen Krankenkasse über Morbiditätszuschläge besonders hohe Zahlungen aus dem RSA oder einem Gesundheitsfond garantieren. Eine solche strategische Verhaltensweise einzelner Kassen über Versorgungs- oder Modellverträge mit den Ärzten würde alle Wettbewerber zu einem Nachziehen zwingen, weil sie ansonsten wirtschaftliche Nachteile hinnehmen müßten. An einer wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung wäre in diesen Fällen niemand mehr interessiert. Die kurzfristigen Vorteile für einzelne Krankenkassen würden langfristig die Kosten für alle nach oben treiben und von der Solidargemeinschaft bezahlt werden müssen. Von einem solchen Morbi-RSA sind deutliche Gefahren für die Beitragsstabilität und mehr Bürokratie zu erwarten. Dem Anspruch auf mehr Verteilungsgerechtigkeit kann ein von Marktstrategien anfälliges Verfahren jedoch nicht genügen.

Beitragssätze haben sich weitgehend angeglichen

Analog zu der steigenden Umverteilung zwischen den Krankenkassen haben sich die Beitragssätze mehr und mehr angenähert und das ursprüngliche Ziel des RSA wurde erreicht: Unterschiedliche Beitragssätze nur auf Grund verschiedener Versichertenstrukturen gibt es heute nicht mehr.

Ziel einer Weiterentwicklung sollte es sein, den RSA einfacher, unbürokratischer und effizienter zu machen. Alter und Geschlecht sind objektiv messbar, ohne bürokratischen Aufwand zu erfassen und manipulationsresistent. Deshalb sollte man diesen Kern stärken, statt künftig die Arzneimittelverordnungen und Krankenhausdiagnosen in den Vordergrund zu stellen. Darum hat sich die BKK für den Versicherten-Solidarausgleich als unbürokratische Reformalternative starkt gemacht (vgl. weitergehende Informationen unter www.bkk.de).

Offen für die Zukunft

Eine RSA-Reform sollte weder heute noch in Zukunft politisch gewollten Veränderungen des Gesundheitssystems im Wege stehen und z. B. die Möglichkeiten offen halten, die Private Krankenversicherung mit einzubeziehen, die Versorgung der Kinder über Steuergelder zu finanzieren, alle Einkunftsarten zu berücksichtigen oder eine Prämien(teil)lösung umzusetzen.

Quelle und Kontaktadresse:
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