Leistungsausgrenzung der Kassen in der häuslichen Pflege hat Methode

(Heppenheim) - Was immer wieder als „Einzelfall“ abgewiegelt wird, hat nach Erfahrungen der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten durchaus Methode: Krankenkassen weigern sich, die vom Arzt verordneten Leistungen der häuslichen Krankenpflege zu übernehmen. Begründet werde dies oft damit, dass eine im Haushalt lebende Person die Behandlungspflege übernehmen könne, berichtet die Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten.

Die DGVP fordert die Versicherten und ihre Angehörigen auf, sich gegen solche Verweigerungen zu wehren. Sie weist darauf hin, dass die Kasse im Falle rechtswidriger Leistungsverweigerungen auch die Kosten der Rechtsberatung bezahlen muss, die der Patient zur Wahrung seiner Rechte einholt.

Ein weiterer drastischer Fall wurde der Versichertenvertretung in Offenbach genannt: dort verweigerte erneut die BEK Offenbach einer 73-jährigen nach Gehirnschlag halbseitig gelähmten Versicherten nach jahrelanger und problemloser Kostenübernahme, das tägliche Anziehen der Kompressionsstrümpfe durch einen ambulanten Pflegedienst zu zahlen. Dies sei durch eine Nachbarin sicher gestellt. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen schloss sich dieser Beurteilung an. Erst nach einem durch die DGVP begleiteten Widerspruch lenkte die Kasse ein und übernahm die Kosten.

Oft findet sich die Verweigerung der Kostenübernahme durch eine Krankenkasse in Verbindung mit einem Antrag des Patienten auf Leistungen der Pflegekasse. Ein solcher Fall wurde der Versicherten- und Patientenvertretung von der AOK Offenbach berichtet: Auch hier wurden Leistungen mit dem Argument abgelehnt, es sei ein Familienangehöriger - der nicht im gleichen Haushalt lebte - für die Grundpflege verfügbar. Auch in diesem Fall musste die Kasse die Kosten der Behandlungspflege nach einem Widerspruchsverfahren wieder übernehmen.

Die Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten fordert die Betroffenen von solch rigiden und ungerechtfertigten Leistungsverweigerungen durch die Kasse auf, um ihre Rechte zu kämpfen. DGVP-Präsident Ekkehard Bahlo unterstrich dabei:

1. Leistungen der häuslichen Krankenpflege - die Behandlungspflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung - sind als Leistungen der Krankenkassen auch dann zu gewähren, wenn daneben Leistungen der Pflegekasse gewährt werden. Es bestehen grundsätzlich zwei unabhängige Ansprüche gegenüber der Krankenkasse und der Pflegekasse.

2. Unabhängig davon, dass einem Familienangehörigen die Übernahme krankenpflegerischer Behandlung nicht ohne Weiteres zugemutet werden kann, hat die Krankenkasse zunächst einmal zu prüfen, ob überhaupt eine häusliche Gemeinschaft besteht. Nur wenn Patient und mögliche Pflegeperson ständig in einer Wohnung und in einer Wirtschaftsgemeinschaft leben, können Pflegeleistungen von Angehörigen verlangt werden.

„Bei der Prüfung dieser gesetzlichen Voraussetzungen lassen die Kassen nicht selten jegliches Gespür für eine rechtskonforme und versichertenfreundliche Leistungsregelung vermissen“, kritisierte Bahlo. „Wer sich nicht wehrt, ist oft genug der Kassenwillkür ausgeliefert!“

Betroffene Patienten können sich wegen juristischer Unterstützung an die DGVP wenden.

Quelle und Kontaktadresse:
Deutsche Gesellschaft für Versicherte und Patienten e.V. (DGVP) Postfach 12 41 64630 Heppenheim Telefon: 06252/910744 Telefax: 06252/910745