Fehler oder Manipulation? Einfallstor ambulante Diagnosen

(Berlin) - Spätestens seit 2016 sind Manipulationen durch Krankenkassen bekannt: Sie schließen gezielt Verträge mit Ärzten, um die Abrechnung von bestimmten Krankheiten zu beeinflussen und so noch mehr Zuweisungen zu generieren. Die Diskussion der Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA rückte mit den Betreuungsstrukturverträgen auf die politische Agenda.

Die Politik hat zwar den Versuch unternommen, diese Aktivitäten zu stoppen. In der Praxis finden sich jedoch nach wie vor Umgehungsstrategien, um die Einnahmen der Kassen durch die RSA-Zuweisungen zu optimieren. Ein Einfallstor für Manipulationen können die ambulante Diagnosen sein. Beispiel Depression: Fühlt sich ein Patient ausgebrannt und depressiv verstimmt, kann der Arzt ihm eine "Depressive Episode" (Diagnoseschlüssel F32.9) bescheinigen. Damit ist er der hierarchischen Morbiditätsgruppe (HMG) 057 "Sonstige depressive Störungen und Episoden" zugeordnet. Pro Jahr erhält die Krankenkasse für diesen Versicherten eine Zuweisung von 476 Euro. Vertippt sich der Arzt oder manipuliert er den Diagnoseschlüssel von F32.9 auf F32.3, wird der Versicherte auf dem Papier kränker gemacht als er wirklich ist und fällt in die HMG 058 "Depressive, sonstige nicht näher bezeichnete manische und bipolare affektive Störung". Dafür kassiert die Krankenkasse einen höheren Zuschlag und zwar von 980 Euro pro Jahr.

Die Folgen für den Patienten könnte verheerend sein, wenn er zum Beispiel eine Lebensversicherung abschließen will. Die Betriebskrankenkassen fordern daher, dass ambulante Kodierrichtlinien verpflichtend eingeführt werden. Diese sollten in der jeweiligen Arztabrechnungssoftware verankert sein. Damit bieten sie den Ärzten eine wichtige Orientierungshilfe im Diagnoseschlüssel-Dschungel und die Kodierqualität wird erhöht außerdem wird die Datengrundlage für RSA-Berechnungen plausibler.

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